LINFEDEMA

ASPECTOS GENERALES DEL SISTEMA LINFÁTICO

HISTORIA DEL SISTEMA LINFÁTICO

Imagen 1: Propia relacionada con el articulo. S. olmos. V. Gavidia. 2014

 SISTEMA LINFÁTICO

El sistema linfático se encuentra ampliamente distribuido por todo el cuerpo, es fundamental para la supervivencia tiene como fundamento la movilización de electrolitos y líquidos que ingresan al espacio extracelular, que procede de los capilares sanguíneos. Está conformado por ganglios, los órganos linfoides y una red de conductos que conectan cada estructura entre si íntimamente relacionada con la circulación general la cual se identifica como vasos linfáticos (Noriega.2017).   

Imagen 3: Prometheus: atlas de anatomía pág. 468.

 ÓRGANOS LINFOIDES

Los órganos linfáticos están constituidos por tejido linfático organizado y estructurado en:

·      Tejido linfático difuso.

·      Cordones linfáticos.

·      Nódulos o folículos linfáticos.

Estos tres componentes se disponen relacionados con el epitelio y tejido subepitelial de superficies mucosas de aparatos o sistemas como en el digestivo, genital, urinario o respiratorio para constituir las estructuras u órganos linfáticos.

Imagen 4: Mares,Ol. (2019).

 CIRCULACIÓN LINFÁTICA

La circulación de la linfa penetran a la corteza pequeños vasos arteriales que se ramifican para ingresar al interior del órgano, a través de las trabéculas y llegar al límite de la corteza con la médula. En ese lugar originan abundantes capilares continuos que se introducen al parénquima cortical.

¿QUE ES LA LINFA?

La linfa es un líquido incoloro compuesto de glóbulos blancos, proteínas, grasas y sales. Se transporta desde los tejidos hasta la sangre a través de los vasos linfáticos. En el sistema linfático no existe una bomba que impulse la linfa, a diferencia de lo que ocurre en el aparato circulatorio sino que se mueve, aprovechando las contracciones musculares. Ello es posible porque los vasos linfáticos se sitúan entre el tejido muscular y al realizar el cuerpo movimientos cotidianos o comunes, es cuando se activa la circulación linfática siendo muchísimo más lenta que la sanguínea.

 Imagen 5:  Perez.G.(2019). 

        Imagen 6: Dreamstime. LLC.(2019),  Imagen 8:  Atmos. (2019),  Imagen 9: U.Cantrabia.(2019). 

Imagen 7: Dreamstime. LLC.(2019),  Imagen 8:  Atmos. (2019),  Imagen 9: U.Cantrabia.(2019). 

                        FUNCIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO A NIVEL CELULAR

Unas de las funciones primordiales del sistema linfático es la absorción y ayuda de eliminación de diferentes impurezas y células anormales a través del sistema linfático el cual va en contra de la gravedad por lo que es necesario la ayuda y participación de trabajo muscular, depresión del tórax y la ventilación a nivel pulmonar. La linfa retorna por medio de la sangre, el intestino cuenta con diversas vellosidades en las cuales se encuentran partes del sistema linfático los cuales se encargan de toda la absorción de lípidos obtenidos de proceso de digestión.

Los órganos linfáticos intervienen en la producción de linfocitos primarios, los cuales tienen participación en la formación , Maduración y caracterización de las celular de tipo inmunológicas secundarios a los linfocitos en su función inmunológica reconociendo antígenos ya que hacen posible su multiplicación y la formación de anticuerpos  .

Recorrido Venas Superficiales y Profundas las cuales están unidas a anastomosis de la zona poplítea e inguinal 

Imagen 8: Guzman.Y.(2017)

 Según lo que mencionan Tortora y Derrickson2  en el cual dan a conocer  que: “El plasma se compone por diversos nutrientes , gases y diversas hormonas las cuales realizan una filtración a los capilares sanguíneos con el fin de que estas formen el líquido intersticial, y de los cuales eliminan pero serán absorbidos, aunque muchas veces hay exceso de ese líquido y por ende se transforma en linfa ya que las proteínas plasmáticas crecen y limitan su eliminación de los vasos sanguíneos Puesto que la mayoría de las proteínas plasmáticas son demasiado grandes para abandonar los vasos sanguíneos debido al gradiente de concentración de la misma  que se opone al movimiento impidiendo su difusión  se opone a ese movimiento”

GENERALIDADES DEL LINFEDEMA

LINFEDEMA

Es la agrupación de diversas anomalías que se dan en el sistema linfático con predominio en su transporte , generando concentración de proteínas de alto peso molecular aumentando el volumen de alguna extremidad corporal  , el cual causa incapacidad física para desempeñar actividades de la vida diaria por esto es importante conocer la anatomía y fisiología linfática ya que mediante esto podemos impactar significativamente la vida de nuestros pacientes generando la mayor independencia posible .

El Instituto Nacional de Cáncer habla como manifestaciones clínicas de edema sin presencia de fóvea el cual es afectada principalmente por la extirpación ganglionar.

Para esta es importante registrar diversos datos con el fin de generar un diagnostico y crear un plan de intervención adecuada para cada paciente .Plantilla que fue elaborada por Hospital de comarcal de valdeorras , servicio de medicina física ,  el cual permitirá realizar una mejor exploración e inspección de la piel.

Según A Perez, (2016), el linfedema se presenta cuando el sistema linfático no es capaz de absorber la carga linfática como consecuencia de una alteración dinámica y/o mecánica este sistema. Presentándose el acúmulo de proteínas de alto peso molecular y otros elementos como agua, sales, electrolitos, en el espacio intersticial que lleva a un aumento progresivo y evolutivo de la extremidad  o región corporal con disminución de su capacidad funcional e inmunológica, aumento de peso y modificaciones morfológicas. C pereira (2018) define que el linfedema es la acumulación de fluido rico en proteínas en el intersticio, secundario a anomalías en el sistema de transporte linfático. En países desarrollados se relaciona más frecuentemente al tratamiento quirúrgico del cáncer, secundario a anomalías en el sistema de transporte linfático. Independiente de su etiología, se puede manifestar como edema blando con fóvea que puede progresar a un edema sin fóvea y crecimiento irreversible de la extremidad, llevando a una fibrosis progresiva, obstrucción de los vasos linfáticos.

Según (Society of Lymphology 2014) Debemos tener  en cuenta sus etapas en función de su grado de evolución, basados en la Inflamación del miembro y en las condiciones de la piel donde se evidencia:

DIAGNÓSTICO DEL LINFEDEMA

VALORACIÓN DEL LINFEDEMA

Se realiza la observación de las siguientes  Categorías:

Según Rodríguez  (2017) Las medidas se deben tomar siempre en los dos brazos  las dos piernas porque cualquier cambio de tamaño en el miembro sano, ya sea fisiológico o no, puede dar una falsa sensación de aumento o disminución del miembro con linfedema.

Este es el link donde se puede ingresar a la calculadora gratuitamente. https://www.sermef.es/wp-content/uploads/2019/01/CalculadoraLinfedema.xls

MANEJO TERAPÉUTICO DEL LINFEDEMA

La Rehabilitación del linfedema es considerada como un conjunto de procedimientos en salud cuyos objetivos claros son la movilización respectiva de la linfa que se encuentra acumulada en el tejido celular subcutáneo, para así reestablecer el movimiento de los miembros afectados, recuperación de sus habilidades motrices y su rol activo como  un individuo activo entre la sociedad:

El Proceso de Rehabilitación se ejecuta en fases:

• Fase Pre- quirúrgica
• Fase Preventiva
• Fase intensiva
• Fase de Mantenimiento o Seguimiento

FASE PRE - QUIRÚRGICA

Dentro de est faase lo que se busca es el mantenimiento y mejoría de fuerza muscular, realizando  ejercicio terapéutico antes de la cirugía:

CINESITERAPIA

Se basa en el principio en el cual la contracción muscular actúa como mecanismo de bombeo extrínseco del sistema linfático. Por otro lado el ejercicio activa el sistema simpático causando un aumento del tono de vasos linfáticos y venosos. (Nadal Castells, M. J. 2016).

Los ejercicios de resistencia con peso habían sido prohibidos para los pacientes que presentaban linfedema, que que los estudios aleatorizados en pacientes con linfedema secundario a mastectomía no refieren un efecto significativo en la disminución del volumen del brazo.

Según Salazar Rojas, L. F. (2018).Estos Ejercicios pueden ser combinados con fases de relajación, manteniendo los vendajes o las prendas de contención puestas. Incluyen movilizaciones activas de las articulaciones, con el fin de evitar acortamientos y rigidez.
Se benefician de la contracción muscular y arteriolar adyacente, de modo que se estimula el sentido centrípeto de la circulación linfática. La contracción muscular también favorece el retorno venoso facilita el drenaje sanguíneo del miembro. Deben realizarse 2-3 veces al día,  con una duración máxima de 30 minutos. Pueden realizarse sentado en una silla y es recomendable hacerlos con el manguito de contención.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

Estos hacen parte de la cinesiterapia descongestiva ya que en la Fase espiratoria la Linfa Fluye hacia el conducto torácico,  y en la Fase inspiratoria hacia el sistema Venoso

FASE PREVENTIVA

AGENTES TÉRMICOS

CRIOTERAPIA

Es utilizada en los procesos agudos (Post- operatorio) aplicando sobre el tejido, con el objetivo de controlar el dolor, disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa y Aumentando el umbral del mismo y reducción de la presión del liquido intersticial y permeabilidad de los vasos controlando el aumento del linfedema.

FASE INTENSIVA

TERAPIA  DESCONGESTIVA COMPLEJA

La literatura propone la terapia física descongestiva compleja, como un tratamiento eficaz para el Linfedema relacionado con el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

FASES DE LA TERAPIA DESCONGESTIVA

Imagen 11 Propia relacionada con el protocolo. Instituto nacional de Cancerología (2016)

DRENAJE LINFÁTICO 

Técnica de Masoterapia dirigida a la activación del Sistema Linfático Superficial

• Mejor Eliminación de líquido del espacio intersticial y moléculas de gran tamaño facilitando su evacuación 
• Busca favorecer y mejorar la reabsorción sin alterar la Filtración

Imagen 12 Propia relacionada con el protocolo. Instituto nacional de Cancerología (2016)

MANIOBRA DEL DRENAJE LINFÁTICO

CÍRCULOS FIJOS: Se empuja la Piel y tejidos subyacentes haciendo movimientos de predominio elípticos más que circulares, manos y dedos permanecen pasivos y el punto de movimiento se da por la muñeca

BOMBEO: Las manos rodean casi toda su totalidad la zona a tratar fundamentalmente entre dedos índice y el pulgar.

MOVIMIENTO DADOR: Es una variedad de bombeo, se realiza desplazamiento lateral de los dedos hacia afuera y luego se realiza un centro de giro en la articulación inicial del dedo índice. 

MOVIMIENTO ROTATIVO: Se dan desplazamientos giratorios de los pulgares que se realizan al final de la manipulación.

COMPRESIÓN

Fuerza mecánica externa que incrementa la presión externa del cuerpo.

• Mejora el equilibrio de líquidos y la circulación 
• Modificar la formación del tejido cicatrizal 

Imagen 9 Propia relacionada con el protocolo. Instituto nacional de Cancerología (2016)

Imagen 10 Propia relacionada con el protocolo. Instituto nacional de Cancerología (2016)

TÉCNICAS DE APLICACIÓN

Dependiendo la manifestaciones Clínicas de cada paciente y su objetivo terapéutico se presentan distintos modos de aplicación:

VENDAJES DE COMPRESIÓN

Con los dos vendajes de compresión se dan los dos modos PASIVO el cual es ejercitado por el tejido elástico estirado y ACTIVA dada por los músculos activos que empujan contra el vendaje elástico, éste tiene lugar solo cuando el paciente se mueve y contrae los músculos. 

Tipos:

PRENDAS DE COMPRESIÓN

En este tipo de tratamiento se le proporciona al paciente diversos grados de compresión en diferentes tallas adecuadas para cada uno.

• Estas presentan una elasticidad moderada y presión activa.
• Maneja presión de 30 - 40 mmhg (Controlar Edema)
• La bomba de Compresión Neumática genera una presión intermitente y según el tipo de Bomba se utilizan diferentes tipos de aplicación.

PARÁMETROS

Tiempos de inflado y desinflado: El tiempo de inflado hace referencia a una presión máxima de inflado y tiempo de desinflado, este esta indicado en 80 a 100 sg y el tiempo de desinflado de 25 -50 sg

FASE DE  MANTENIMIENTO


EDUCACIÓN AL PACIENTE

Dentro de las medidas higiénicas para el miembro afectado el paciente deberá tener presentes será la protección frente a factores químicos como detergentes y productos irritables, ambientales como las picaduras de insectos, ya que esto evita heridas, traumatismos las cuales general facilmente mayores complicaciones y un foco infeccioso

 CUIDADO DE LA PIEL:

1. Lavar Diariamente la piel con jabones no irritantes y secar adecuadamente en los pliegues y espacios interdigitantes para evitar zonas de humedad que puedan generar infecciones.
2. Uso de cremas hidratantes.
3. Evitar depilación que arranque el foliculo pilosos (cera, cuchilla etc)
4. Evitar ropa ajustada en Pecho, axila, brazos, muñecas
5. Evitar baños de agua con agua extremadamente Fría o Caliente

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9.   Imagen 1: Propia relacionada con el articulo. S. olmos. V. Gavidia. El sistema Linfático: el gran olvidado del sistema circulatorio. Departamento de didáctica de las ciencias experimentales y sociales. Universidad de Valencia.2014

10.        Imagen 2 Propia relacionada con el articulo. S. olmos. V. Gavidia. El sistema Linfático: el gran olvidado del sistema circulatorio. Departamento de didáctica de las ciencias experimentales y sociales. Universidad de Valencia.2014

11.        Imagen 3: de colectores linfáticos a nivel superficial. Imagen extraída de Prometheus: atlas de anatomía pág. 468.

12.        Imagen 4: Mares,Ol. (2019). Kinesiologia para aliviar dolores[Blog]. Recuperado de https://olgalava.com/2016/07/22/cuidar-el-sistema-linfatico/

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Agradecimiento especial a los Fisioterapeutas del Instituto Nacional de Cancerología quienes nos brindaron sus conocimientos y experticia en el Tema.

Ft. Manuel Fernando Mora

Ft. Carolina Gomez